最新病例书写规范（最新病例书写规范标准）
摘要：
6、病历书写规范怎么写?... 本篇目录：
西医病历书写规范范文
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。
籍贯(须写明省、市或县别)、入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日 病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。 2)主诉 ●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的\医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者(注明可靠程度)。
中医(中西医结合)病历书写范文 住院病历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。
病历书写有什么要求
病历书写要求是病历要是客观、真实、准确、及时、完整、规范的。病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。【法律依据】《病历书写基本规范》第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写的基本要求：①病历编写必须态度认真，实事求是地反映病情和诊治经过。②病历编写应内容确切，系统完确，条理清楚，重点突出，层次分明，词句精练，标点正确，字迹清楚，不得随意涂改和剪贴。③各项、各次记录要注明记录日期，危、急、重病人的病历还应注明记录时间。记录结束时须签全名并易辨认。
(1)记录必须及时、准确、真实、完善、内容简明扼要，医学术语应用确切；(2)文笔通畅，字体清楚端正，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。眉栏、页码必须填写完整；(3)用红、蓝钢笔书写，记录者签上全名，以示负责。
病例书写基本规范是什么?
1、第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
2、《病历书写基本规范》，对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局。
3、病历书写要求是病历要是客观、真实、准确、及时、完整、规范的。病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。【法律依据】《病历书写基本规范》第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、基本要求： 病历书写必须具备三性：真实性、系统性、完整性。 必须按时按质完成各项病历书写。 病历应符合统一规格。 文笔精炼，术语准确，字迹整洁。 病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂改。
5、法律分析：病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外。
6、病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病例书写基本规范
1、（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
2、第三条——病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条——病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、《病历书写基本规范》，对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局。
4、第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病案书写要求包括
1、(9)实习医师、进修医师或低年资(1～2年)住院医师书写住院病历，高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。
2、病历书写的基本要求是：客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观 是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反应出来的内容。真实 是医师询问病史、检查病人后、对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。
3、基本要求： 病历书写必须具备三性：真实性、系统性、完整性。 必须按时按质完成各项病历书写。 病历应符合统一规格。 文笔精炼，术语准确，字迹整洁。 病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂改。
4、病历书写要求是病历要是客观、真实、准确、及时、完整、规范的。病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。【法律依据】《病历书写基本规范》第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写规范怎么写?多长时间记一次病程记录?
首次病程录 急诊危重病人及时完成，慢诊病人24小时内完成。一般病程录 病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
\x0d\x0a\x0d\x0a日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。\x0d\x0a\x0d\x0a主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
写病历对于时间是有要求的。其中首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。至于对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
根据病例书写规范不同病情记录时间不一样，具体如下：对病危患者根据病情变化随时书写病程记录，没有变化的每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
根据护士病历书填写规则，对病情稳定患者至少三天记录一次病程记录，记录人员要在患者入院之后对患者病情，以及治疗过程进行连续性的记录。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
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